FORMULIR REFUND/RESCHEDULE
Nama: AISYAH // BANK BPD
Alamat:
Nomor HP: 081345867123
Email:
Kode Booking:
Nama Petugas : RIA
Dengan ini mengajukan:

☐ Pembatalan (refund)     ☐ Perubahan jadwal (reschedule)
Pembatalan (Refund)
Transfer (pilih salah satu)
Nama Bank: CIMB
Nomor Rekening: 4025334901
Pemilik Rekening: M TAUPAN
Alasan Pembatalan:
Nominal Pengembalian: Rp 300,000
Perubahan Jadwal (Reschedule)
Dari:
Ke:
Jadwal:
Kelas Layanan Lama ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal
Kelas Layanan Baru ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal

Diketahui
Manager Usaha Cabang





RIZKA MAULANA
Pontianak, 18 Februari 2026
Koordinator Pemasaran





AGUS SUDARMAN
* Perubahan jadwal hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali