FORMULIR REFUND/RESCHEDULE
Nama: S WIDODO
Alamat:
Nomor HP: 081350161167
Email:
Kode Booking:
Nama Petugas : RIA
Dengan ini mengajukan:

☐ Pembatalan (refund)     ☐ Perubahan jadwal (reschedule)
Pembatalan (Refund)
Transfer (pilih salah satu)
Nama Bank: BSI
Nomor Rekening: 7271001098
Pemilik Rekening: DEWI FABRIANI
Alasan Pembatalan: ADA URUSAN KERJA
Nominal Pengembalian: Rp 162,500
Perubahan Jadwal (Reschedule)
Dari:
Ke:
Jadwal:
Kelas Layanan Lama ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal
Kelas Layanan Baru ☐ Bisnis   ☐ Eksekutif   ☐ Royal

Diketahui
Manager Usaha Cabang





RIZKA MAULANA
Pontianak, 03 September 2026
Koordinator Pemasaran





AGUS SUDARMAN
* Perubahan jadwal hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali